Decesso del coniuge, dell'ascendente o del discendente
Cognome Nome Sesso F M Nato a Prov. il Residente a Prov. Indirizzo N°
Dati defunto
Cognome		Nome
Sesso	M F	Nato a
Prov.		il
residenza in vita		Prov.
indirizzo		N°
unito/a al/lla sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela
è deceduto/a a		Prov.
il