Decesso del coniuge, dell'ascendente o del discendente
 
 
Cognome Nome
Sesso Nato a
Prov. il
Residente a Prov.
Indirizzo
 
 
Dati defunto
Cognome Nome
Sesso Nato a
Prov. il
residenza in vita Prov.
indirizzo
 
unito/a al/lla sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela
 
deceduto/a a Prov.
il